難治的咳嗽
「咳嗽」是胸腔科門診最常見的病患主訴之一。以往一般將持續超過三周的咳嗽稱為慢性咳嗽，但有些人在一般感冒過後，呼吸道仍會有過度敏感的現象，因此近來傾向將持續三周到八周的咳嗽者稱為「亞急性咳嗽」，而把「慢性咳嗽」這個診斷留給症狀超過八周的病患。
當胸腔科醫師碰到以慢性咳嗽為主訴的病患時，一定會詢問抽菸史，因為抽菸是造成慢性咳嗽最常見的原因。不戒菸，一切都是緣木求魚。除此之外，醫師還會特別留意病患是否有高血壓、糖尿病或是慢性腎病，因為這些患者有可能會使用一種稱為血管張力素轉換酵素抑制劑的藥物，它最常見的副作用就是咳嗽。因此面對這類慢性咳嗽的病患，治療方法不是再加上新的藥物，而是請病患和原來的醫師討論是否一定要使用這類藥物，或是有其它的藥物可以取代。
慢性咳嗽病患來到胸腔科門診，除一般理學檢查外，有可能會接受胸部Ｘ光及肺功能檢查來排除常見的肺部疾病，例如慢性阻塞性肺病、氣喘病、肺炎及支氣管擴張；或者是雖然不常見，但卻是很嚴重的疾病，例如肺結核及肺癌。
對不抽菸的患者而言，慢性咳嗽的原因卻常常不是上面的診斷。根據統計，最常見的三大診斷分別是：咳嗽性氣喘、鼻竇炎或鼻涕倒流以及胃食道逆流。其中前者是一種變異型氣喘，沒有典型的氣喘症狀卻主要以咳嗽來表現，仔細的病史詢問加上特殊的肺功能檢查，必要時再加上痰液檢查，通常可以得到診斷。給予病患治療氣喘的藥物，長期咳嗽的困擾就會慢慢得到改善。
其實不是只有支氣管或肺部的異常才會引起咳嗽。有時咳嗽病患來到胸腔科門診卻發現醫師不斷的詢問和肺部「不相干」的問題而感到疑惑，甚至可能出現不耐煩的情緒，其實這正是胸腔專科醫師有別於一般醫師的「專業」表現。當醫師詢問病患是否常有鼻塞、打噴嚏、流鼻水、臉頰疼痛，或是常有清喉嚨的習慣，就是在考慮病患的慢性咳嗽是否是鼻炎、鼻竇炎或是鼻涕倒流所引起，此時的治療藥物不是止咳藥，而是抗組織胺或是類固醇鼻滴劑。若當醫師詢問病患的咳嗽是否和飲食有關，是否容易發生在夜間平躺時，是否有前胸灼熱感、口中有酸味或苦味、吞嚥困難或是聲調改變的現象，則是在考慮胃食道逆流的可能性。胃食道鏡和廿四小時食道酸鹼值監測儀，可以幫忙診斷。
「咳嗽」是一種症狀而不是疾病本身，在未明原因之前就冒然自行使用鎮咳藥物並不明智，而且通常也不會成功。尤其是對所謂慢性咳嗽的患者，詳細的病史詢問是最重要的，搭配一些特殊的檢查，或是根據病史直接使用藥物做「試行治療」，兩者經過實驗證明都是可行的診斷策略。當明瞭引起咳嗽的原因，再根據原因給予適當藥物治療，咳嗽就不會再那麼難治了。
(作者現任台北榮總胸腔部胸腔腫瘤科主治醫師)(點閱次數：2526)